Геморроидальные узлы

Патологическая анатомия и физиология геморроидальных узлов

Патологические изменения в тканях происходят постепенно. Основная картина этих изменений — расширение, истончение, варикозное изменение стенок вен преимущественно области анального кольца и нижнеампулярного отдела прямой кишки, области морганиевых колонн и крипт.

Мышечный слой истонченных вен теряет свою сократительную способность, что ведет к застою крови в венах и все большему их растяжению.

Расширению подвергаются вены всех слоев стенок кишки, даже самых наружных — подфасциального и надфасциального слоев. Но наибольшим изменениям подвергаются вены подслизистого и подковного слоев, вокруг заднепроходного отверстия. Эти поверхностные вены не сдавливаются окружающими тканями и имеют возможность более свободно расширяться: подслизистые вены — в просвет прямой кишки, а подкожные вены — во внешнюю среду.

Gabriel схематически показал, где чаще всего располагаются первичные геморроидальные узлы — на 2-3, 7-8 и 10-11 часах условного циферблата.

Вначале, при умеренном расширении венозных стенок, имеется малозаметное, равномерное утолщение, набухание тканей подслизистого слоя, уменьшение складчатости, утолщение подкожного слоя области наружного отверстия заднего прохода.

Внутренние геморроидальные узлы при постепенном увеличении их размеров принимают вид полипа на широкой ножке, свисают в просвет кишки, а вследствие повторных напряжений при дефекациях начинают опускаться и выпадать за пределы анального отверстия. В далеко зашедшей стадии наступает такой период, когда геморроидальные узлы у больного легко выпадают при кашле, чиханье, разговоре, в стоячем положении, при ходьбе. После вправления они сразу же снова выпадают. И у некоторых больных геморроидальные узлы непрерывно свисают из просвета прямой кишки.

Постоянно выпадающие геморроидальные узлы травмируются при ходьбе, сидении. Они становятся воспалёнными, утолщёнными. У больных отмечаются явления недержания кишечного содержимого. Кожа, окружающая задний проход и покрывающая внутренние поверхности ягодичных областей, увлажняется вытекающими из прямой кишки слизью и временами кишечным содержимым. Присутствие за пределами анального канала покрытых слизистой оболочкой геморроидальных: узлов ещё больше усиливает мацерацию кожи. Появляются опрелость, экзема, зуд. Имеющиеся в этой области у мужчин волосы выпадают. Кожа лысеет. Иногда эти изменения распространяются на заднюю-поверхность мошонки и на внутренние поверхности верхних третей бедер.

Макроскопическое и микроскопическое изучение удаляемых во время операции или взятых у трупа геморроидальных узлов производили многие авторы. При этом отмечается расширение и варикозное изменение венозных сосудов. Стенки их истончаются, дивертикулообразно деформируются и местами происходит слияние полостей соседних сосудов в результате перфораций истонченных стенок. При частых обострениях воспалительного процесса стенки вен, наоборот, бывают утолщены, склерозированы, инфильтрированы, заполнены тромбами. Соответственно подвергаются дегенеративным изменениям нервы стенок варикозно-измененных вен и vasa vasorum [1].

Клиника геморроя
Частота заболевания.
«Геморрой у взрослых, что корь у детей»,— говорил проф. М. С. Субботин, желая этим подчеркнуть частоту геморроя.

Анализ 20 лет работы проктологической клиники, где лечилось 63 404 больных позволяет сделать вывод о частоте заболевания. С заболеваниями прямой кишки и заднего прохода было 6 755 больных, из них по поводу геморроя лечился 901 больной. Следовательно, геморрой встретился у 13,3% проктологических больных и у 1,42% среди всех хирургических заболеваний.

Период предвестников.
Начинается геморрой у большинства, больных постепенно и незаметно. Они длительно ощущают чувство неловкости, наличие как бы чего-то постороннего в области заднего прохода. К этому может присоединяться зуд заднего прохода или, наоборот, зуд является первичным заболеванием, на фоне которого постепенно проявляются симптомы начинающегося геморроя. Боли появляются обычно позднее других симптомов.

Продромальный период может продолжаться многие месяцы и годы,, не переходя в клинически выраженную форму заболевания. Предвестники болезни непостоянно беспокоят этих лиц, а появляются лишь при расстройствах кишечника — запорах или поносах, во время беременности, после нарушения диеты, особенно после избыточного употребления, алкогольных напитков, иногда после бани или после приема ванны и т. д. До определенного времени больной, а по существу еще здоровый человек подсознательно регистрирует в памяти появление у него новых ощущений в области заднего прохода и прямой кишки.

Лишь с появлением выраженных симптомов заболевания — кровотечения, болей, выпадения узлов и пр. — больной при беседе с ним начинает вспоминать, что уже давно на протяжении нескольких месяцев или ряда лет испытывал в области заднего прохода различные неприятные-ощущения, но не придавал им никакого значения. При подробном расспросе иногда можно установить, что, во-первых, эти ощущения у него появлялись при расстройствах кишечника, после нарушения диеты, во-вторых, они полностью напоминали те ощущения, с которыми больной обратился к врачу уже с клиническими признаками геморроя, но раньше эти ощущения были слабее выражены. Таким образом, легко можно установить полную преемственность и переход продромального периода, в ясно выраженную форму заболевания.

При обследовании больного в период предвестников могут быть обнаружены некоторые характерные патологоанатомические изменения. Они более отчетливо выступают в период эфемерных обострений, ощущаемых больным, например после нарушения диеты. Область заднего прохода представляется припухлой, радиальные складки сглажены. Воронкообразное углубление, ведущее в анальное отверстие, заполнено набухшими кожными складками. При исследовании ректальным зеркалом или ректоскопом видна гиперемированная слизистая оболочка, иногда с наложением слизи или даже фибринозных пленок, с резким выстоянием складок вследствие расширения подлежащих вен. Иногда наблюдаются точечные кровоизлияния в слизистую оболочку.

Начало заболевания.
Выраженные симптомы геморроя могут появляться как результат более или менее длительно протекавшего периода предвестников с постепенным нарастанием свойственных ему симптомов. Заболевание развивается медленно. Одно из легких обострений, характерных для продромального периода, может осложниться различной силы кровотечением. Это в понимании больного и врача будет характеризовать начало заболевания. Медленно и прогрессивно протекавшие изменения венозных сосудов закончились узу-рой сосудистой стенки. Период предвестников закончился. Появилась болезнь — геморрой.

Не всегда первым симптомом заболевания является кровотечение из заднего прохода при дефекации. Нередко нарушение диеты, чрезмерное употребление алкоголя или другой провоцирующий, выявляющий фактор может сразу привести к острой вспышке заболевания, к набуханию, воспалению и даже ущемлению геморроидальных узлов, иногда одного узла. Еще более редко начало заболевания характеризуется появлением острых болей при дефекации.

Одно расширение венозных сосудов не может вызвать болевые ощущения при дефекации. Боль появляется лишь после присоединения воспалительных явлений, ущемления геморроидальных узлов или при нарушении целости покровного эпителия в области анального кольца и появлении узуры, трещины, язвы. Следовательно, значительные боли как первый и единственный симптом геморроя могут появиться лишь очень редко.

Период предвестников не обязательно предшествует заболеванию. У некоторых больных клинические проявления наступают внезапно, среди полного здоровья. При самом тщательном расспросе не удается установить симптомы периода предвестников.

Рассмотрим отдельно хроническую стадию в течении геморроя и периода обострения заболевания.

Хроническая стадия.
Первое проявление заболевания после предшествующего периода предвестников или без него переводит пациента из категории здоровых людей в категорию больных. Рубикон пройден. Этот момент человек обычно помнит вето жизнь, отчётливо сообщает, когда, а часто также вследствие чего и при каких обстоятельствах у него появилось первое геморроидальное кровотечение. Затем острые явления стихают и болезнь переходит в хроническую стадию.

В период между обострениями заболевания пациент нередко может считаться совершенно здоровым, тем более если он соблюдает некоторые диетические предписания. Наступает то же благополучие, как и между обострениями в период предвестников. В этом межуточном периоде в ближайшие месяцы после первых обострений, кроме указаний в анамнезе на период предвестников (если он был зафиксирован в памяти больного) и на первые проявления заболевания, объективно может не остаться никаких следов геморроя. Сморщившиеся, запустевшие после воспалительного процесса геморроидальные узлы совершенно исчезают или остаются в виде несколько увеличенных, безболезненных кожных складок. Под основанием этих складок и главным образом под слизистой оболочкой анального отдела прямой кишки и ампулы остается умеренно расширенная венозная сеть. Субъективно больной не ощущает никаких неприятност й со стороны прямой кишки и заднего прохода.

Основными признаками хронического геморроя являются повторные кровотечения из заднего прохода, боли во время дефекации и после нее, наличие геморроидальных узлов. Все же непостоянные и неясно выраженные ощущения, которые характерны для периода предвестников, теперь обостряются, нередко становятся постоянными. В дальнейшем течении заболевания могут присоединяться местные и общие осложнения в состоянии здоровья больного.

Обильные кровопотери приводят к хроническому обескровливанию больного. При прогрессивно нарастающей анемии показатель гемоглобина может достигать 20—18% и ниже. Это осложнение может быть угрожающим для жизни больного.

В хронической стадии геморроя боли совершенно отсутствуют или бывают незначительными. Они появляются в момент дефекации и зависят от повторного нарушения эпителия анального кольца. Нередко можно встретить больных, которые не испытывают болей при далеко зашедшей стадии заболевания, при наличии выраженных геморроидальных узлов и при часто повторяющихся кровотечениях. У них даже иногда развивается высокая степень малокровия, но при полном отсутствии болевого симптома.

Боли резко возрастают, если к геморрою присоединяется трещина заднего прохода с характерным для нее спазмом сфинктера. Усиливаются боли и становятся иногда крайне мучительными в периоды обострения воспалительного процесса с ущемлением увеличенных, отечных геморроидальных узлов. По данным отечественных авторов, боли сопутствовали геморрою и являлись одним из беспокоящих симптомов у 85,7% больных.

 

 

Геморроидальные узлы — почти обязательный признак геморроя. В начальных стадиях заболевания они могут отсутствовать. Но иногда и при далеко зашедшем заболевании не удается отчетливо видеть изолированные геморроидальные узлы. Имеется лишь общее расширение подслизистой венозной сети, набухание, полнокровие, иногда заметная синюшность слизистой оболочки.

Внутренние геморроидальные узлы обычно появляются раньше других. Обилие венозных разветвлений и рыхлость подслизистой ткани при соответствующих выявляющих условиях приводят к возникновению узлов в области морганиевых валиков, непосредственно выше переходной складки. Клинически эти узлы проявляют себя кровотечениями раньше, чем узлы других локализаций. Расширение вен в слизистой оболочке и в подслизистой ткани приводит к появлению ясно выраженных узлов, выстоящих над уровнем окружающей нормальной слизистой оболочки. Узел представляется гиперемированным с цианотичным оттенком. Покрывающая его слизистая оболочка набухшая, легко кровоточит. Чем длительнее страдает больной, тем больше у него узлов, тем они более, выражены.

В начальной стадии внутренние узлы видны только при исследовании ректальным зеркалом, ректоскопом или после расширения сфинктера заднего прохода под местной анестезией. Позднее выпадение внутренних узлов происходит уже при легком натуживании. Хорошие результаты в устранении внутренних геморридальных узлов показывает безоперационный метод, реализованный в аппарате Ультроид®.

Некоторые авторы к наружным узлам причисляют избыточные кожные складки, находящиеся в окружности заднего прохода. Эти складкине имеют в своей основе расширенных вен. Чаще всего их можно встретить у многорожавших женщин. По внешнему виду они иногда напоминают кожные папилломы конусовидной формы с широким уплотненным основанием, расположенным в радиальном направлении. Кровотечений они не дают. Патологоанатомически эти кожные складки не являются геморроидальными узлами и потому их не следует считать разновидностью геморроя. На основании эмбриологических данных указанные образования нужно относить к избыточным разрастаниям анальных сосочков — анальным бахромкам.

Острая стадия заболевания.
Почти у всех больных геморрой протекает с периодами обострения, ущемления и воспаления геморроидальных узлов. Редко основным и почти единственным симптомом заболевания являются повторные геморроидальные кровотечения, которые происходят также с определенной периодичностью. Эту периодичность старые авторы пытались приписать климатическим условиям. В настоящее время известно, что не климатические или космические влияния лежат в основе обострений в течении геморроя. Своеобразную «эпидемию» обострений геморроя иногда можно видеть в послепраздничные дни. Острая и пряная пища вместе с неумеренным употреблением алкоголя приводит к массовым обострениям в течении заболевания.

Вспышка может носить острый или подострый характер с медленным подъемом и опусканием кривой. Примером такого медленного нарастания и спада обострения могут быть явления геморроя, которые наблюдаются у беременных женщин. Повышенное кровенаполнение тазовых вен во время беременности приводит к расширению и геморроидальных вен. С увеличением срока беременности увеличивается наполнение тазовых и геморроидальных вен. Расширение просвета, истончение стенок и увеличение извилистости вен анального кольца будут при осмотре создавать впечатление геморроя. Вследствие легкой ранимости подобных вен может появиться геморроидальное кровотечение.

Во время родов усиленное действие брюшного пресса нередко сопровождается наполнением и последующим воспалением геморроидальных узлов. После родов явления геморроя быстро уменьшаются и совершенно исчезают, иногда на длительный период. Такие обострения геморроя, медленно нарастающие в течение нескольких месяцев, достигающие своего апогея в период родов, у некоторых женщин повторяются при каждой новой беременности. .

Обычно рецидивы геморроя протекают довольно остро. Например причиной обострения процесса бывает подъем тяжестей. При этом напряжение брюшного пресса достигает максимальной степени. Давление в венах тазовой области резко повышается, что приводит к расширению ануса. Под влиянием высокого внутрибрюшного давления через заднепроходное отверстие выпадают и ущемляются в нем геморроидальные узлы. Больной испытывает резкую боль и пытается вправить выпавшие узлы. Иногда это удается.

У других больных спазм сфинктера бывает настолько значительным, а выпавшие узлы вследствие нарушения оттока венозной крови так быстро набухают и увеличиваются, что вправление их не удается. Больной поступает в лечебное учреждение с внезапно наступившим у него ущемлением геморроидальных узлов.

После нарушения диеты, в частности после неумеренного употребления алкогольных напитков, обострение геморроя наступает в среднем через сутки. К этому времени в конечную часть толстой кишки поступают экскременты, получившиеся из раздражающих кишечник пищевых продуктов с остатками алкоголя. Умеренный гастроэнтероколит, поражающий весь желудочно-кишечный тракт, распространяется и на прямую кишку. Наступает гиперемия слизистой оболочки и увеличивается кровенаполнение тазовых вен. Ближайшее же испражнение бывает болезненным. Набухшие внутренние геморроидальные узлы воспаляются и выпадают. Воспаляются и наружные узлы.

Клинически обострение в течении геморроя протекает весьма различно. Иногда в начале заболевания воспаляется единственный подкожный геморроидальный узел. Он бывает покрыт натянутой кожей, истонченной, бледной, с синюшным оттенком или с признаками гиперемии. Узел резко болезнен. Окружающие ткани могут почти не представлять отклонений от нормы.

По тяжести течения можно различать три степени обострения. При легких обострениях наблюдается умеренное набухание геморроидальных узлов без явлений воспаления в них. Появляются более или менее выраженные субъективные ощущения тяжести в области заднего прохода и незначительная болезненность. Температура местная и общая обычно не повышается. Различной интенсивности геморроидальные кровотечения могут сопутствовать этому обострению, но они могут и совершенно отсутствовать. Под влиянием покоя и лечения через несколько дней все эти явления проходят. Освобождение от работы не обязательно.

Более тяжелая степень обострения заключается в набухании, увеличении и воспалении как видимых наружных и частично межуточных, так и скрытых в просвете прямой кишки внутренних геморроидальных узлов. Кожа, покрывающая наружные геморроидальные узлы, растянута, напряжена, воспалена. Каждый увеличенный геморроидальный узел выпячивается кнаружи, а также и в сторону заднепроходного отверстия, заслоняя и деформируя анальную воронку. При пальпации воспаленные узлы болезненны, плотны на ощупь. Палец с трудом может быть введен в заднепроходное отверстие. При этом определяется набухание, увеличение и болезненность внутренних геморроидальных узлов. Ткани, окружающие воспаленные геморроидальные узлы, находятся также в состоянии легкого реактивного воспаления. Поэтому вся область заднего прохода припухает, углубление между ягодичными складками уменьшается. Дефекация затруднена и болезненна. Температура тела повышается до 38°. Геморроидальные кровотечения также могут иметь место или отсутствовать. Освобождение от работы обязательно. Желательно помещение больного на койку. При соответствующем лечении обострение длится в среднем от 4—5 до 10—14 дней.

При наиболее тяжелой степени обострения происходит выпадение наружу и ущемление в анальном жоме внутренних геморроидальных узлов. Они представляются отечными, синюшными, с признаками частичного или полного омертвения. Некрозу нередко подвергаются и наружные узлы. Получается два этажа некроза. В центре располагаются выпавшие ущемленные, омертвевшие внутренние узлы, покрытые слизистой оболочкой. Снаружи от них лежат частично некротизирующиеся, воспаленные наружные геморроидальные узлы. Общий диаметр «розетки», состоящей из двойного ряда воспаленных, ущемленных узлов, может достигать 8—10 см.

Реакция окружающих тканей при тяжелом воспалении бывает резко выражена. Припухлость всей анальной области достигает иногда такой степени, что воспаленные узлы располагаются на уровне ягодичных бугров или даже ниже их.

Температура тела повышается до 38—39°. Болевые ощущения резко выражены. Распирающие боли достигают необыкновенной интенсивности, лишают больного сна и аппетита. Дефекация нарушена. Из-за содружественного спазма сфинктера мочевого пузыря мочеискускание иногда также задержано. Геморроидальные кровотечения редко сопутствуют этой стадии обострения, но зато присоединяются осложнения в виде глубоких воспалительных процессов—парапроктитов, свищей.

Госпитализация таких больных совершенно обязательна. Лечение длится не менее 2—3 недель. За это время отторгаются некротические ткани, заживают образовавшиеся на этих участках дефекты, исчезают воспалительные изменения в окружающих тканях, снимается спазм сфинктера и вместе с тем проходят мучительные боли. Восстанавливаются сон, аппетит, работоспособность, естественные отправления кишечника, мочевого пузыря.

Источник:

«Лекции по колопроктологии» А.М. Аминев, «Медиина», Москва – 1969 г.


[1] мелкие артерии и вены, питающие стенки кровеносных сосудов.